Sistema Nervioso

  Sistema Nervioso 

El sistma nervioso es una red de tejidos de origen ectodérmico que se encarga de sentir, pensar y controlar nuestro organismo.

su función es recoger informacion sensitiva de todo el organismo tambien trasmite la informacion a través de los nervisos  y respinde por medio de señales para tener una respuesta.

Estructura del SN

• Encéfalo 
• nervios craneales y sus ramas
• Médula espinal
• Nervios espinales y sus ramas 
• Ganglios Nerviosos
• Plexos entéricos 
• Receptores Sensitivos

fuciones principales del SN 

• sensitiva aferente
• integradora interneuronas
• motas eferente 

División del SN 

La Nuerona 

Es una célula componente principal del sistema nervioso, cuya función principal es recibir, procesar y transmitir información a través de señales químicas y eléctricas gracias a la excitabilidad eléctrica de su membrana plasmática. Están especializadas en la recepción de estímulos y conducción del impulso nervioso (en forma de potencial de acción) entre ellas mediante conexiones llamadas sinapsis, o con otros tipos de células como, por ejemplo, las fibras musculares de la placa motora. Altamente diferenciadas, la mayoría de las neuronas no se dividen una vez alcanzada su madurez; no obstante, una minoría sí lo hace Las neuronas presentan unas características morfológicas típicas que sustentan sus funciones: un cuerpo celular, llamado soma o «pericarion» central; una o varias prolongaciones cortas que generalmente transmiten impulsos hacia el soma celular, denominadas dendritas; y una prolongación larga, denominada axón o «cilindroeje», que conduce los impulsos desde el soma hacia otra neurona u órgano diana

tipos de Neuronas 

• Multipolares
• Bipolares
• Unipolares 

Sustancia del SN

• Sustancia Blanca: esta compuesta principalmente por axones mielínicos,y le deben su nombre al color blanquecino del la mielina.
• La sustancia Gris: contiene los cuerps de las nueronas celulares de las neuronas, dentritas,axones amielínicos, terminales axomicos y neuroglia. tiene un tinte grisáceo por los cuerpos de Nissl

Comunicación entre Neuronas 

Mediante señales electricas: los potenciales graduados se utilizan solo para las comunicaciones a corta distancia, las potenciales de acción permite la comunicación con llugares cercanos y lejanos dentro de la economía,

Se producen entre un terminal del axón y una dendrita de otra neurona. La comunicación entre dos neuronas se realiza mediante señales químicas y eléctricas y se lleva a cabo en los botones sinápticos, situados en cada extremo de las ramificaciones del axón, que conectan con otra neurona en las sinapsis.

Potencial de membrana en Reposo 

Es la consecuencia de la pequeña acumulación de iones negativos en el citosol a lo largo de la superficieinternade la membrana y de la acumulación semejante de ionespositivos en el liquido extracelular a lo largo de la superficie externa de la membrana 

Es la diferencia de potencial que existe entre el interior y el exterior de una célula.

Se debe a que la membrana celular se comporta como una barrera semipermeable selectiva, es decir, permite el tránsito a través de ella de determinadas moléculas e impide el de otras. Este paso de sustancias es libre, no supone aporte energético adicional para que se pueda llevar a cabo.

En las células eléctricamente excitables (neuronas), el potencial de reposo es aquel que se registra por la distribución asimétrica de los iones (principalmente sodio y potasio) cuando la célula está en reposo fisiológico, es decir, no está excitada. Este potencial es generalmente negativo, y puede calcularse conociendo la concentración de los distintos iones dentro y fuera de la célula.

Potencial de acción 

señal electria se encarga en propagar a lo largo de la membrana de una nuerona o fibra muscular,  un cambio rapido en el potenfial de la membrana que comprende una despolarizacio. 

Es una onda de descarga eléctrica que viaja a lo largo de la membrana celular modificando su distribución de carga eléctrica.¹​ Los potenciales de acción se utilizan en el cuerpo para llevar información entre unos tejidos y otros, lo que hace que sean una característica microscópica esencial para la vida. Pueden generarse por diversos tipos de células corporales, pero las más activas en su uso son las células del sistema nervioso para enviar mensajes entre células nerviosas (sinapsis) o desde células nerviosas a otros tejidos corporales, como el músculo o las glándulas

• fase despolarizacipon
• fase de repolarizacion 
• periodo refactario 

sinapsis 

Es una aproximación (funcional) intercelular especializada entre neuronas,​ ya sean entre dos neuronas de asociación, una neurona y una célula receptora o entre una neurona y una célula efectora (casi siempre glandular o muscular). En estos contactos se lleva a cabo la transmisión del impulso nervioso. Este se inicia con una descarga química que origina una corriente eléctrica en la membrana de la célula presináptica (célula emisora); una vez que este impulso nervioso alcanza el extremo del axón (la conexión con la otra célula), la propia neurona segrega un tipo de compuestos químicos (neurotransmisores) que se depositan en la hendidura o espacio sináptico (espacio intermedio entre esta neurona transmisora y la neurona postsináptica o receptora). Estas sustancias segregadas o neurotransmisores (noradrenalina y acetilcolina entre otros) son los encargados de excitar o inhibir la acción de la otra célula llamada célula post sináptica.

Una sinapsis eléctrica es aquella en la que la transmisión entre la primera neurona y la segunda no se produce por la secreción de un neurotransmisor, como en las sinapsis químicas (véase más abajo), sino por el paso de iones de una célula a otra a través de uniones gap, pequeños canales formados por el acoplamiento de complejos proteicos, basados en conexiones, en células estrechamente adheridas.

La sinapsis química se establece entre células que están separadas entre sí por un espacio de unos 20-30 nanómetros (nm), la llamada hendidura sináptica.

La liberación de neurotransmisores es iniciada por la llegada de un impulso nervioso (o potencial de acción), y se produce mediante un proceso muy rápido de secreción celular: en el terminal nervioso presináptico, las vesículas que contienen los neurotransmisores permanecen ancladas y preparadas junto a la membrana sináptica. Cuando llega un potencial de acción se produce una entrada de iones calcio a través de los canales de calcio dependientes de voltaje. Los iones de calcio inician una cascada de reacciones que terminan haciendo que las membranas vesiculares se fusionen con la membrana presináptica y liberando su contenido a la hendidura sináptica. Los receptores del lado opuesto de la hendidura se unen a los neurotransmisores y fuerzan la apertura de los canales iónicos cercanos de la membrana postsináptica, haciendo que los iones fluyan hacia o desde el interior, cambiando el potencial de membrana local. El resultado es excitatorio en caso de flujos de despolarización, o inhibitorio en caso de flujos de hiperpolarización.

sistema nerviosos autónomo 

sistema nervioso sensitiva y sistema nervioso autónomo

Función de las Nuerinas Autónomos 

Es una división semiautónoma del sistema nervioso que inerva virtualmente todos los órganos del cuerpo. El control central de la función autonómica conlleva la integración de información aferente y de impulsos corticales en los centros del tronco del encéfalo y el hipotálamo. Estas estructuras controlan toda la actividad del SNA (tono autonómico).

 El SNA periférico (o sistema visceral) sirve para distribuir eferencias autónomas por todo el organismo y pueden también mediar en los reflejos autónomos simples independientes del control central. 

 

agonistas y antagonista de receptores 

 

Respuestas simpáticas 

• Dilatación de la pupila
• frecuencia cardiaca
• Vias respiratorias
• vasoso sanguíneps
• aumenta la Glucemia
• Glucogensis 
• inhibición de la digestion 

Respuestas parasimpáticas 

• Salivación 
• Lagrimación
•  Digestión
• Defecación
• Disminución de FC ( frecuencia cardiaca) 
• Broncontricción

Reflejo Autónomo 

son respuestas que ocurren cuando los impulsos pasan a traves de un arco reflejo autonomo. estos reflejos juegan un papelclave en la regulacion de condiciones controladas en el cuerpo, como la presin arterial, ajustando el ritmo cardiaco. los componentes del arcoautónomo son: 

Receptor sensitivo. Estructuras especializadas en la transformación de los estímulos en impulsos nerviosos que pueden ser integrados en el sistema nervioso central (SNC). Estos pueden ser de varios tipos como: mecanorreceptores, quimiorreceptores, termorreceptores y fotorreceptores.

• Neurona sensitiva o aferente. Capta la información y lleva el mensaje a la médula.
• Interneurona. Se encuentra en los centros integradores y conecta a las neuronas sensitiva y motora.
• Neurona motora o eferente. Lleva el impulso nervioso de la médula hasta el efector.
• Efector. Órgano encargado de efectuar una respuesta (músculo esquelético, liso, cardiaco o una glándula).

Agonistas Adrenérgicos 

Es un medicamento u otra sustancia que ejerce efectos similares o idénticos a los de la adrenalina (epinefrina). Por ello, son un tipo de agentes simpaticomiméticos. Sus acciones son opuestas a las de los antagonistas adrenérgicos, es decir, los beta bloqueantes y los alfa bloqueantes.

clasificación 

Existen dos tipos fundamentales de agonistas adrenérgicos, los agonistas de los receptores alfa y de los receptores beta. En total, son cinco las categorías de los receptores adrenérgicos: α₁, α₂, β₁, β₂, y β₃ y los agonistas varían en su especificidad entre los receptores. Sin embargo, también existen otros mecanismos de lograr agonismo adrenérgico. Debido a que la epinefrina y la norepinefrina son sustancias de amplio espectro, los agonistas adrenérgicos tienden a ser más selectivos y, por ende, útiles en la farmacología.

simpaticomiméticos 

Actúan como agonistas del sistema simpático simulando los efectos de las catecolaminas epinefrina (adrenalina), norepinefrina (noradrenalina) y dopamina. Pueden estimular directamente los receptores adrenérgicos o estimular la producción de noradrenalina en las terminaciones simpáticas. Los medicamentos simpaticomiméticos elevan la presión sanguínea y tienden a ser bases débiles. La epinefrina es sintetizada por el cuerpo de la norepinefrina causando estimulación del sistema nervioso central, por ello, las aminas simpaticomiméticas caen dentro de un grupo de drogas estimulantes. Muchos de ellos tienen acciones terapéuticas y pueden potencialmente causar abuso de sustancias, inducir tolerancia y drogodependencia

simulan la acción de adrenalina y noraadrenalina se dominan simpaticomimeticos, esto pueden ser: 

• agonistas directos ( estumulan receptores)
• agonistasindirectos ( secrecion de catecolaminas)
• desplazamiento de catecolaminas almacenas ( tiramina)
• inhibidores de la recaptacion de catecolaminas ( cocaina y los antidepresivos triciclicos)
• agonista de acción mixta 8( efedrina y metaraminol) 

Caracteristicas de los agonistas adrenergicos 

la mayoria de los farmacos provienen de la fenil etilamina beta

•  beta bencenico
• cadena lateral de etilamina

estos pueden hacerle sustitucion en 

• anilo de benceno
• grupo amino terminal
• caros alfa y beta 

   

agonistas adrenergicos de acción Directa 

Adrenalina 

Es una de las cinco catecolaminas, se sintetiza a partir de la tirosina en la medula suprrarenal, su interaccion se da con los receptores alfa a doss altas, vasoconstriccion y beta a dosis bajas, también conocida como epinefrina por su Denominación Común Internacional (DCI), es una hormona y un neurotransmisor.​ Incrementa la frecuencia cardíaca, contrae los vasos sanguíneos, dilata las vías aéreas, y participa en la reacción de lucha o huida del sistema nervioso simpático.Químicamente, la adrenalina es una catecolamina, una monoamina producida solo por las glándulas suprarrenales a partir de los aminoácidos fenilalanina y tirosina. La adrenalina es el neurotransmisor que se libera de la médula suprarrenal, en tanto que, de los ganglios paravertebrales se libera noradrenalina.

accion de la adrenalina 

• Fortalece la contractilidad miocardiaca
• incremente la frecuencia de contracion ( cronotopico positivo beta 1)
• dilata vasos que se dirigen al higado yu musculo esqueletico beta2
• respiratoria : boncodilatador directa sobre el musculo liso bronquial beta 2

usos terapeuticos

• broncoespasmo: tratamiento de primera eleccion en urgencias / asma aguda y choque anafilactico) 
• glaucoma: disminucion de la presion intraocular, en glaucoma de angulo abierto 
• choque anafilactico: tratamiento de reacciones de hipersensibilidad tipo 1 en respuesta a alergenos

Noradrenalina 

accionn cardivasulares:

• vasocontriccion alfa
• reflejo barorreceptor
• efecto de la permedicacion con tropina produce taquicardia si se administra despues que  atropina 
• usos terapeutivos ; tratamiento de choque puesto que acentua la resistencia vascular y la presion sistolica 

isoproterenol 

• catecolaminas 
• accion directa
• receptores beta 1 y 2
• falta de selectividad es una de sus desventajas
• su accion sobre los receptores alfa es insignificante 

acciones

• estimulante intensa del corazon 
• Beta 2 en arteriolas de ME disminuye resistencia periferica
• pumones: broncodilatador

usos terapeuticos 

• broncodilatador en asma
• estimulante del corazon en situaciones de urgencia aumenta el gasto cardiaco
• farmacocinetica: se absorbe hacia la circulacion sistemica a traves de la mucuso sublingual

Dopamina

• percursor de noraadrenalina
• se encunetra en el SNC
• puede actuar sobre receptores alfa  dosis altas vasocontriccion y beta dosis menores beta 1 corazon
• vasodilatacion al unirse a D1 Y D2 ( lechos vasculares mesentericos y renales)
• D2 en las neuronas presinaptica adrenergicos, al activarse ihibe la liberacion de noraadrenalina 

acciones

• cardivascular: efecto estimulante sobre receptores beta 1 del corazon 
•  En dosis altas activa lois receptores alfa de la vasculatura e induce vasocontriccion
• Renales y viscerales: dilatan las arteriolas esplacnicas y renales al activar los receptores dopaminergicos 

usos terapeuicos

• choque; eleva la presion arterial al estumular el corazon beta 1
• aumenta la perfusion al riñin y area esplacnica, lo que favorece la tasa de filtracion glomerular y la excresion de sodio
•  La dopamina es mejor que la noraadrenalina ya que puede ocasionar cierre renal 

Dobutamina

• accion : catecolaminas sinteticas con accion sobre receptores beta 1 
• poco efectos vasculares
• mezcla recemica, isomero positivo beta1

sus terapeutocos

• aumenta el gassto cardiaco en la insuficiencia cardiaca congestiva

efectos adversos

• con precaucion con pacientes con fibrilacion auricular son iguales a la adrenalina 

metoxiamina

• se une en especial a receptores lafa mas que beta 1 y 2
• se emplea en clinica para solucionar crisis taquicardia
• vasocontriccion 
• sus efectos ; cefalea por hipertension arterial y elvomito 

clonidina

• agonista alfa 2
• empleado para minimizar los sintomas secundarios de abstencion de opiáceos 
• suminstrado en el tratamiento de hipertension arterial 

terbutamina 

• agonista beta2
• puede adminstrarse por via oral o subcutanea
• se emplea como broncodilatador y para inhibir las contracciones uterinas en el trabajo e parto prematuro 

albuterol

• agonista alfa 2
•  se emplea con frecuencia pir inhalacion para tratar broncoespasmo 

Antagonistas adrenergicos

bloqueante adrenérgico es una sustancia que actúa inhibiendo la acción de los receptores adrenérgicos, por lo que es un tipo de simpaticolítico y tiene acciones contrarias a los agonistas adrenérgicos.

funcion 

Los antagonistas adrenérgicos bloquean las acciones de los neurotransmisores endógenos adrenérgicos epinefrina y norepinefrina. Por el momento no se conocen acciones de utilidad clínica anti-dopaminérgicos en el sistema nervioso periférico, pero el bloqueo de receptores dopaminércios en el sistema nervioso central son de gran importancia clínica.

clasificacion 

Específicamente, los antagonistas adrenérgicos pueden ser divididos en dos grupos:

• Alfa bloqueante; con aplicación en investigaciones sobre la función del sistema nervioso autónomo y para el tratamiento clínico del feocromocitoma, hipertensión y la hiperplasia benigna de próstata.​
• Beta bloqueante; útiles para una amplia gama de condiciones clínicas, como la hipertensión arterial, cardiopatía isquémicas, trastornos del ritmo cardíaco y trastornos endocrinológicos, entre otras

fenoxibenzamina

• es un bloqueador no seletivo
• bloqueo irreversible y de tipo no competitivo
• El unico mecanismo que el organismo tiene para sobreponerse a la sistesis de adrenorreceptores

accion 

• efectos cardivascular: la disminucion de la resistencia periferica provoca taquicardia refleja
• reversion de efectos de adrenalina, sobre receptores alfa 

usos terapeuticos

• tratamiento del feocromocitomas ( tumor en las glandulas suprrarenales) antes de la extracion quirirgicas del tumor, para prevenir la crisis hipertensiva por la manipulacion del tejido

efectos adversos 

• hipotension postural, congestion nasal, nauseas, vomito 

fentolamia

• bloqueo competitivo de los receptores alfa 1 y 2 
• genera hipotension postural y reersion de la accion de la adrenalina 
• se emplea para el tratamiento de feocromocitoma
• puede generar taquicardia refleja, arritmias y dorlor anginoso

perzosin, terazosin y doxazosin

• bloqueo selectivo competitivo de los receptores alfa 1
• El metabolismo las inactivas y se elimina por la orina, excepto el doxazin tiene accion mas prolongada
• prazosin y terzosin: reducen la resistencia vascular periferica y la tension arterial

usos terapeuticos

• hipertension
• alternativa de la operacion para hipertroia prostatica benigna debido a larelajacion del musculo liso de la vejiga

efectos adversos

• mareos 
• faltade enrgia 
• congestion nasal
• cefalea
• somnolencia 
• hipotension ortostatica

En general  para que se usan 

• feocromocitoma
• urgencia hipertensiva
• hipertesion cronica
• enfermedad vascular periferica
• obstruccion urinaria

Antagonista de adrenorreceptores beta 

• agonistas competitivos
• los no selectivos actuan tanto sobre beta 1 y beta 2
• los cardioselectivos en beta 1

AMDE

• Absorcion: todos los farmcos de esta clase se absorben bien despues de su asminsitracion vio oral
• Biodisponibilidad: metabolismo a nivel hepatico, efecto del primer paso
• Distribucion y Eliminacion: se distribuyen con rapidez, algunos son lipofilos 

propanolol

• no selectivo
• hay presentacion de liberacion prolongada 

acciones 

• cardiovasculares: reducen el gasto cardiaco ( efecto inotropicos y cronotropicos negativos
• vasocontriccion periferica: previene la vasodilatacion mediadora por beta 2
• broncoconstriccion: bloqueo de beta2

uso terapeutocos

• hipertension
• glaucoma: se debe a la menor secrecion de humor acuoso en el cuerpo ciliar
• magraña: por el bloquo de vasodilatacion cerebral, inducida por las catecolaminas
• angina de pecho: reduce el requerimeinto de oxigeno del musculo cardiaco

timolol y nadolol

• no selectivo
• mas pontente que el propanolol
• nadilol tiene duracion de accion mas prolongada
• EL timolol reduce la produccion de humor acuoso en el ojo de forma topica para el tratamiento de glaucoma 

acebutalol, atenolol, metoprolol y esmolol

• selectivos beta 1
• hacen decrecer la Ht e incrementa la tolereancia al ejercicio en la angina de pecho
• poco efecto sobre la funcion pulmonar, resistencia periferica y metabolismo de carbohidratos

labetalol 

• bloqueador alfa y beta
• bloqueador beta reversible
• produce vasodilatacion periferica y reduccion de la tension arterial 
• no modifica niveles sericos de lipidos p glucosa
• tratamietno de ancianos y razaz negra

Reserpina 

• alcaloide derivado de las plantas
• bloquea el traporte de Ma/ ATP de los neurotrasmisores desde el citoplasma a las vesiculas de almacenamiento
•  lo que ocaciona agotamiento de noradrenaliona por accion de la MAO

Guanetidina

• Bloqua la liberacion de la noradrenalina almacenada
• Desplaza a la Noradrenalinade las vesiculas de almacenamiento
• Da un agotamiento gradual de noraadrenalina en las terminacines sinapticas 

Farmacología en pediatria y gediatricos

 Farmacología gediatricos 

La creciente emergencia del paciente geriatrico como partepredominantedelaconsulta médica primaria se vuelve cada dia un area de mayor atencion en nuestra sociedad. Validadatantoporlaliteratura medica como la laica, observamos un creciente número de pacientes geriatricos dentro de nuestra sociedad. La piedra angular de la terapia médica es la medicacion. Muchos pacientes, especialmente geriatricos, abrazan con gran esperanza la busqueda de tratamiento medico para su mejoramiento fisico y mental. Para el medico general, el conocimiento de los principios terapeuticos geriatricos se vuelve una necesidad basica para minimizar los efectos adversos de las drogas relacionados con la edad en estos pacientes. Cambios en la farmacocinetica y farmacodinamica relacionada con la edad. La terapia con drogas en el paciente geriatrico se complica por dos mecanismos basicos:(1) Cambios en la farmacodinamica (el efecto de las drogas en el cuerpo), manifestada como un aumento en la respuesta a una droga debido a cambios en la sensibilidad a nivel de un receptor, y m Cambios farmacocineticos (el efecto del cuerpo hacia las drogas), la cual puede alterar la biodisponibilidad de las drogas tn)i Estas alteraciones relacionadas con la edad incluyen  Alteraciones en la absorcion, distribucion, biotransformacion, uni6n a proteinas y tejidos, eliminacion y cambios en la sensibilidad de los Receptores.

 La absorcion de drogas a travez del tracto gastrointestinal puede ser menos eficiente y mas impredecible en el anciano debido a las reducciones asociadas con la edad. La reduction de las secreciones, motilidad, area de superficie y flujo sanguineo gastrointestinales pueden efectar la absorcion de las drogas en el anciano C2', El vaciamiento gastrico permanece esencialmente normal en la edad avanzada, en ausencia de diabetes mellitus o terapia con drogas anticolinergicas. Si el tiempo de vaciamiento disminuye, el tiempo necesario para lograr el efecto deseado de una droga y la duracion de este efecto podra encontrarse prolongado La motilidad y absorcion del intestino delgado puede no estar afectada con la edad, sin embargo, en la presencia de un crecimiento bacteriano elevado y/o edemas de la pared intestinal, la absorcion podria verse alterada  Estudios sugieren que los agentes absorvidos por medio transporte activo 

ejmplo. calcio, hierro organico, tiamina) sonabsorbidas en menor cantidad en el anciano. Sin embargo, la mayoria de las drogas comunmente utilizadas son absorbidas por difusion pasivaynoson afectadas

Biodisponibilidad  Los estudiosclinicos hasta la fecha han fracasado en la demostraci6n de que los cambios relacionados con la edad y la absorcion, resultan en eventos farmacologicos significativos - Inclusive en drogas cuya absorcion es dependencia del pH, como la digoxina (Lanoxin), no muestran cambios en su biodisponibilidad en el anciano

- Distribuci6n. La distribucion puede ser alterada por cambios relacionados con la edad en la composition del cuerpo. El volumen de distribucion (Vd) se expresa comunmente como una relation de la cantidad de la droga en el cuerpo y su concentradon (Cp) medida en el plasma (Vd = dosis/Cp) La disminucion en la masa corporal magra, gasto cardiaco, agua corporal total y albumina serica afectan todas la distribucion de las drogas en el paciente geriatrico

La disminucion en los niveles de albumina serica relacionados con la edad pueden resultar en cambios importantes en la union de las drogas a esta, con agentes como los salidlatos, anticoagulantes, hipoglicemiantes orales, antagonists del calcio y lidocaina. Dando como resultado un aumento de la fraccion libre de la droga, y por lo tanto, aumentando sus efectos clinicos, toxicos e interacciones potenciales de la droga - La primera proteina plasmatica de union para otras drogas (ej. Propranolol) es la alfa 1 - glicoproteina acida ( Esta en el anciano sano y mayormente en el enfermo, se encuentra en niveles superiores a los de un paciente joven mi- Lo anterior puede provocar una disminucion de la fraccion libre de estas drogas, y con ello, una disminucion del efecto clinico de la droga a nivel del receptor, Sin embargo, la elevation de la alfa1 -glicoproteina acida en el anciano, solo compensa parcialmente el efecto biotransformador producido por la disminucion en el metabolismo hepatico de estos pacientes. Siendo su efecto neto la asociacion

Metabolismo. El metabolismo obiotransformacionde muchas drogas se encuentra disminuida en pacientes ancianos. Elhigado esel sitio principal del metabolismo de las drogas. La disminucion en masa hepatica, actividad enzima tica celular microsomal (ej. citocromo P-450) y flujo sanguineo hepatico con la edad, reduce la velocidad de bio transformation de drogas por el higado 

farmacocinetica pediatricos 

La Farmacocinética Clínica constituye una ciencia de carácter multidisciplinar y de un gran interés sanitario, cuyo principal objetivo en la práctica asistencial es la individualización posológica u optimización de los tratamientos farmacológicos, a fin de alcanzar la máxima eficacia terapéutica con la mínima incidencia de efectos adversos. Los fármacos habitualmente se utilizan partiendo de criterios preestablecidos y ayudándose de la estrategia de “acierto-error”. Este empirismo basado en la respuesta clínica o bioquímica en relación con la presencia del fármaco (como puede ser la mejoría de una infección o el control de la glucemia con insulina en un paciente diabético), no es posible en todos los casos, siendo necesarios métodos alternativos aplicados a la situación individual de cada paciente. Uno de estos métodos es la farmacocinética clínica que emergió como una nueva disciplina a finales de la década de los 60, ofreciendo una importante proyección clínica para el farmacéutico de hospital con una sólida base científica. Según G Levy, considerado su fundador, es: “una disciplina de las ciencias de la salud que se ocupa de la aplicación de la farmacocinética al control terapéutico individualizado”. Con el objetivo general de mejorar la terapia en pacientes concretos mediante el uso de criterios farmacocinéticos, las funciones de la Farmacocinética Clínica son diversas. La primera de ellas es el diseño inicial de la posología en pacientes concretos y en función de diversos parámetros como: información sobre el perfil cinético del fármaco, objetivo terapéutico perseguido, proceso patológico tratado y variables demográficas, fisiopatológicas y clínicas del paciente. El conocimiento de la farmacocinética en distintos tipos de pacientes es, pues, un requisito importante y, por ello, en esta función de la Farmacocinética Clínica adquiere cada vez mayor importancia la farmacocinética poblacional, que estudia la variabilidad intra e interindividual de los parámetros farmacocinéticos básicos y la influencia sobre los mismos de diversas covariables fisiopatológicas o clínicas en poblaciones definidas de pacientes. 

La segunda función de la Farmacocinética 

Otras funciones no tan conocidas, aunque no menos importantes, que se encuadran dentro de la Farmacocinética Clínica son:

 – Detección diagnóstica, con criterios farmacocinéticos, de respuestas anómalas que pueden obedecer a diferentes causas: incumplimiento, problemas de biodisponibilidad, errores de medicación, interacciones, cinética inusual o efectos farmacogenéticos.

 – Consulta y asesoramiento en situaciones especiales, por ejemplo: intoxicaciones medicamentosas o empleo de técnicas de eliminación forzada.

 – Análisis retrospectivo de errores terapéuticos o tratamientos inadecuados

MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 

La idea de que la medida de las concentraciones de los fármacos en los pacientes podía ser utilizada para mejorar o controlar los tratamientos farmacológicos fue propuesta por vez primera en el año 1950, aplicada al tratamiento de las arritmias cardiacas con quinidina. Se estableció entonces, para algunos fármacos, una correlación más estrecha y evidente entre concentraciones y respuesta que la existente entre dosis y respuesta y, por tanto, la posible utilización de dichas concentraciones para la optimización de los tratamientos farmacológicos

El objetivo final de la monitorización es, pues, encontrar un balance entre la máxima eficacia y mínima toxicidad de un fármaco mediante el ajuste o individualización de la dosis, guiado u orientado por la determinación analítica de las concentraciones del fármaco en el paciente.

Margen terapéutico 

Para que las concentraciones de un fármaco tengan utilidad en la clínica es siempre necesario que la relación existente entre concentraciones y efectos, tanto terapéuticos como tóxicos, sea conocida. Dicha relación puede presentarse de diferentes formas, aunque generalmente adopta la forma de una curva sigmoidea, de manera que al aumentar las concentraciones lo hacen los efectos observados hasta alcanzar un límite, por encima del cual no se consigue una mayor eficacia aunque se incremente la concentración. La incidencia de efectos adversos también se incrementa al aumentar las concentraciones, y el perfil puede ser distinto para diferentes efectos adversos

La relación concentración-efectos para un fármaco dado puede ser diferente dependiendo de la respuesta buscada o tipo de enfermedad y, en consecuencia, un mismo fármaco puede presentar distintos márgenes para diferentes indicaciones. Además, otros factores metodológicos como técnica analítica usada o fluido biológico muestreado, o clínicos como número y características de los pacientes o tipo de terapia recibida, pueden afectar a la magnitud y reproducibilidad del margen terapéutico, como ocurre para ciclosporina. Por ello, es evidente que los márgenes terapéuticos definidos para algunos fármacos no son aplicables ni a todos los pacientes ni en todas las situaciones clínicas

Programación del régimen posológico

 El éxito de un tratamiento farmacológico depende en gran medida del régimen posológico utilizado, pero la selección del mismo se ve dificultada por las variaciones o diferencias interindividuales en el perfil, tanto farmacocinético como farmacodinámico, del medicamento. En consecuencia, la respuesta observada tras la administración de una dosis fija de un medicamento a una población de pacientes es, con frecuencia, difícil de prever siendo posible obtener efectos terapéuticos, ineficacia e incluso respuestas tóxicas en un porcentaje variable de pacientes. 

Posibles causas de variabilidad en la respuesta a los medicamentos

Dependientes del paciente 

– Adherencia al tratamiento 

– Edad – Herencia genética 

– Fisiopatología: insuficiencia renal, hepática, cardiaca, embarazo, obesidad 

– Sexo 

– Estado nutricional/dieta

 – Otros: ritmos circadianos, hábitos de vida (ej., tabaco, alcohol)

 Dependientes del medicamento 

– Formulación 

– Vía de administración 

– Interacciones 

– Variaciones farmacocinéticas (ej.: metabolismo)

 – Variaciones farmacodinámicas (ej.: tolerancia

La selección del régimen posológico inicial para un paciente concreto puede efectuarse de forma empírica de acuerdo a los datos clínicos, experiencia profesional y criterio del médico, o bien, de acuerdo a diferentes métodos o estrategias basadas en la aplicación de criterios farmacocinéticos, como se refleja en la Tabla 2. Los métodos de dosificación a priori utilizan características conocidas del fármaco, del paciente y de las patologías que pueden influir en los parámetros farmacocinéticos, y son los más habituales para la individualización inicial de la dosis en pacientes con insuficiencia renal, pediátricos u oncológicos. 

FACTORES FISIOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS QUE MODIFICAN LA FARMACOCINÉTICA 

Diversos factores fisiopatológicos y clínicos pueden modificar las características cinéticas de la mayor parte de los fármacos, exigiendo en muchas ocasiones modificaciones posológicas adecuadas. Si en la práctica terapéutica obviamos el principio de individualización posológica en función de estas características, provocaremos intoxicaciones o fracasos terapéuticos innecesarios, por otra parte evitables.

Pediatría 

La población pediátrica, especialmente los niños recién nacidos y los niños prematuros, constituyen una población compleja en la que se producen cambios fisiológicos rápidos como consecuencia del desarrollo, que implican importantes alteraciones en la farmacocinética y en la posología. Considerando la heterogeneidad de la población pediátrica, ésta se subdivide habitualmente en los siguientes subgrupos: prematuros (edad gestacional < 36 semanas), recién nacidos a término (edad gestacional > 36 semanas), neonatos (edad postnatal, 0-1 mes), lactantes (1-2 meses), niños (1-12 años), adolescentes (12-18 años).

Las alteraciones en los procesos de distribución afectan al conjunto de la población pediátrica, pero muy especialmente a los niños recién nacidos y prematuros. Estos cambios suelen relacionarse con los cambios en la composición corporal. Los niños recién nacidos presentan un incremento en el agua corporal total y en el agua extracelular acompañado de una disminución en el agua intracelular. Esto supone un incremento en el volumen aparente de distribución de la mayor parte de los fármacos, especialmente los fármacos hidrosolubles y en niños prematuros. Así por ejemplo, los antibióticos aminoglucósidos presentan coeficientes de distribución en adultos entre 0,2 y 0,3 l/kg, que se incrementan a valores de 0,3-0,4 l/kg en niños de edades comprendidas entre 1 y 18 años, de 0,4-0,6 l/kg en recién nacidos a término y >0,6 l/kg en niños prematuros de muy baja edad gestacional. Por otra parte, los niños recién nacidos se caracterizan por una reducción del porcentaje de albúmina que, unido a una mayor presencia de sustancias desplazantes como la bilirrubina o los ácidos grasos libres, justifica una reducción en el porcentaje de unión a proteínas de algunos fármacos, con el consiguiente incremento en el volumen aparente de distribución(4)

En relación con el metabolismo, los niños recién nacidos presentan cualitativamente los mismos sistemas enzimáticos que el adulto pero reducidos, incrementándose con la edad. La capacidad del sistema citocromo P-450, responsable de las reacciones metabólicas oxidativas, se encuentra entre el 20 y el 70% de los valores de adultos, incrementándose con la edad fetal y postnatal. Las reacciones de hidroxilación y conjugación con ácido glucurónico suelen ser las más afectadas en el recién nacido, sin embargo la demetilación así como la conjugación con el sulfato y la glicina suelen ser similares al adulto

Fármacos que se eliminan preferentemente a través del riñón como los antibióticos aminoglucósidos o la digoxina, experimentan una disminución de su aclaramiento renal en niños recién nacidos y en neonatos en relación con los adultos

Geriatría 

La disminución de la natalidad y el incremento en la esperanza de vida han aumentado significativamente la población geriátrica, que en los países desarrollados representa ya más del 15% de la población. La población geriátrica se caracteriza por un deterioro fisiológico progresivo que justifica diversas modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, que adquieren un especial interés considerando la frecuencia de utilización de fármacos en estos pacientes. Variables como la capacidad vital, capacidad respiratoria, flujo renal o filtración glomerular, experimentan un progresivo descenso desde los 30-40 años de edad, y se hace particularmente significativo a partir de los 60-65 años, edad considerada como punto de corte para la población geriátrica

Estos individuos suelen presentar reducción del flujo sanguíneo y de la motilidad gastrointestinal, disminución en la actividad de los sistemas portadores, reducción de la superficie absorbente y retraso en el vaciamiento gástrico. Todos estos factores pueden contribuir a una disminución en la absorción gastrointestinal y en la biodisponibilidad de numerosos fármacos, aunque no suele tener una gran trascendencia clínica. Por otra parte, los ancianos presentan cambios fisiológicos que pueden afectar a los procesos de distribución tisular de los fármacos. Como consecuencia de la edad se produce una disminución de la masa muscular y ósea, del agua intracelular y de la permeabilidad de las membranas, y un incremento en el porcentaje de tejido adiposo

Los ancianos tienen también disminuida su función hepática y renal. Se reduce el tamaño del hígado y el flujo sanguíneo hepático experimenta un reducción del 40%. La disminución de la capacidad metabólica depende del sistema enzimático afectado, lo que supone un aumento en la variabilidad interindividual del aclaramiento hepático. Las reacciones metabólicas presistémicas, o de Fase I, se encuentran más afectadas que las reacciones de conjugación o de Fase II. Los individuos de edad avanzada presentan, asimismo, una disminución de la masa renal, del flujo renal y de la filtración glomerular lo que contribuye a una reducción de la excreción renal y de la secreción tubular. Esta disminución de la funcionalidad renal se refleja en una disminución del aclaramiento de creatinina. Sin embargo, la creatinina sérica apenas se encuentra incrementada, puesto que la reducción en la excreción renal de creatinina se ve compensada por una disminución en su producción, debido a la pérdida de masa muscular que presentan los ancianos.

En pacientes geriátricos también se producen alteraciones farmacocinéticas como consecuencia de patologías concomitantes o de interacciones inducidas por la politerapia, frecuente en este tipo de pacientes. También se han descrito en el anciano alteraciones farmacodinámicas con cambios de respuesta

La obesidad constituye una serio problema de salud en los países desarrollados, en los que se ha observado una alta prevalencia de esta patología en edades comprendidas entre 30 y 65 años. Los pacientes obesos presentan un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, alteraciones renales, diabetes, depresiones, etc. Por otra parte estos pacientes experimentan importantes alteraciones fisiológicas que producen alteraciones farmacocinéticas, especialmente a nivel de distribución, que obligan a realizar reajustes posológicos para muchos fármacos. La obesidad supone un incremento en el porcentaje de tejido adiposo y una reducción en el porcentaje de tejido magro y de agua. Paralelamente estos individuos presentan un aumento en el tamaño de los órganos, en el gasto cardiaco y en el volumen total de sangre, en la filtración glomerular y en la actividad enzimática de los hepatocitos.

Como se ha comentado, en algunos fármacos polares como antibióticos aminoglucósidos o teofilina se recurre a la utilización del llamado "Peso de dosificación" (PD) que toma como base el peso corporal ideal del individuo (PCI) y utiliza un factor de corrección denominado "Factor Adiposo" (FA). El Peso de dosificación se calcula en base a la siguiente expresión:

 PD = PCI + (FA/100) * (PCT – PCI) 

Siendo PCT el peso corporal total de individuo. El factor adiposo es específico para cada fármaco y suele utilizarse un valor estandar, siendo, por ejemplo, del 40% para aminoglucósidos y del 50% para teofilina. La eliminación de fármacos en los obesos es variable. Como consecuencia de la obesidad, se produce un incremento en el peso del hígado y riñón y un aumento en el flujo sanguíneo hepático y renal. Asimismo se produce un incremento de la actividad de algunos sistemas enzimáticos, como glucuronación y sulfonación. Todo ello se traduce en un incremento en los aclaramientos renal y hepático de diversos fármacos. El aclaramiento renal de aminoglucósidos y cimetidina incrementa significativamente. El aclaramiento metabólico de fármacos que experimentan reacciones de biotransformación de fase I como antipirina, fenitoína o cafeína no se modifica en obesos, sin embargo se incrementa para fármacos como ibuprofeno o prednisolona. En fármacos como lorazepam, que experimentan reacciones de Fase II como la glucuronación, no incrementa su aclaramiento metabólico en obesos, sin embargo el oxazepam, que también experimenta reacciones de glucuronación , incrementa su aclaramiento hepático

Embarazo 

Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que modifican la farmacocinética. Estos cambios pueden condicionar la dosificación, no sólo en la madre sino también a nivel fetal, formación farmacocinética disponible durante el embarazo es limitada, debido a la dificultad de realizar estudios en esta población. Por otra parte, la farmacocinética puede variar significativamente entre el primer y el noveno mes de gestación Durante el embarazo se produce un incremento en el peso y en el porcentaje de tejido adiposo. También se produce un incremento del volumen plasmático y del agua corporal total. Paralelamente, se produce una reducción en el contenido de albúmina y un incremento en los ácidos grasos libres. Todas estas modificaciones conducen a un incremento en el volumen aparente de distribución, tanto de fármacos hidrosolubles como liposolubles. Por otra parte, se produce un incremento en el gasto cardiaco, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular que conduce a un aumento en el aclaramiento renal. 

Factores genéticos

 El polimorfismo en en las enzimas implicadas en el metabolismo de fármacos, regulado genéticamente, constituye uno de los factores que contribuyen a la variabilidad interindividual en la farmacocinética. Se han descrito enzimas polimórficas para diferentes reacciones metabólicas del tipo de la hidroxilación, N-acetilación, etc. Los fenómenos de polimorfismo genético condicionan la existencia de individuos "metabolizadores rápidos" y "metabolizadores lentos", cuya proporción varía para los distintos grupos étnicos. Estas diferencias implican en la práctica diferencias en la capacidad de biotransformación de los individuos, que pueden tener importantes consecuencias terapéuticas cuando la enzima polimórfica afecta a las principales rutas de biotransformación de los fármacos. El polimorfismo genético tiene importantes implicaciones posológicas, ya que la dosificación de los fármacos que presentan esta problemática debe de ajustarse dependiendo del tipo de metabolizador Fármacos como imipramina, nortriptilina, codeína, warfarina, fenitoína o isoniazida, entre otros, presentan polimorfismo genético en su metabolismo, con posibles implicaciones terapéuticas

Insuficiencia cardiaca 

La insuficiencia cardiaca constituye un síndrome caracterizado por síntomas de gasto cardiaco reducido y elevada congestión del corazón, como consecuencia, la circulación no es suficiente para liberar oxígeno y nutrientes a una velocidad compatible con los requerimientos de los tejidos. Entre las causas que la provocan merecen destacarse el infarto y cardiopatías diversas, constituyendo un síndrome relativamente frecuente en pacientes geriátricos. La reducción del gasto cardiaco que se produce en estos pacientes implica una disminución en la perfusión sanguínea de diferentes órganos y tejidos, con importantes implicaciones farmacocinéticas La insuficiencia cardiaca provoca una disminución del vaciado gástrico, congestión y edema intestinal, que reducen la absorción oral de algunos fármacos. La absorción intramuscular también se encuentra afectada en estos pacientes, por reducción del flujo sanguíneo local. Por otra parte, la hipoperfusión hepática que se produce incrementa la biodisponibilidad de fármacos con alta extracción hepática, por reducción en el efecto de primer paso hepático. Debido a la vasoconstricción periférica se produce una reducción en el volumen de distribución del compartimento vascular, incrementando el volumen aparente de distribución del compartimento periférico debido a un incremento del fluido intersticial. Así, por ejemplo, el volumen aparente de distribución del compartimento central de lidocaína se reduce en un 40 a 50% en pacientes con insuficiencia cardiaca

Insuficiencia renal

 El riñón constituye un órgano fundamental, entre cuyas funciones está la de regular los fluidos corporales y el balance electrolítico, así como la eliminación de sustancias endógenas y exógenas como los fármacos. La pérdida de la funcionalidad renal, o insuficiencia renal, se debe a causas diversas, entre las que se pueden citar patologías como la hipertensión, pielonefritis o diabetes mellitus, sustancias nefrotóxicas como algunos fármacos, hipovolemia o ciertas reacciones de hipersensibilidad con base inmunológica. La insuficiencia renal constituye una de las patologías que mejor pueden cuantificarse evaluando la tasa de filtración glomerular a través del aclaramiento de creatinina, que constituye una forma habitual de evaluar el grado de funcionamiento renal. El inconveniente de este método radica en que en muchas enfermedades renales, la pérdida de la capacidad de filtración glomerular y de la excreción renal no son proporcionales.

La insuficiencia renal produce un incremento en el pH y una disminución el tiempo de vaciamiento gástrico, que pueden afectar a la absorción de electrolitos débiles. También se ha descrito reducción de los sistemas portadores. Fármacos como el propranolol aumentan su biodisponibilidad en este tipo de pacientes, por disminución en el efecto de primer paso. Los cambios en la distribución de fármacos producidos por la insuficiencia renal se deben a la formación de edemas y a los fenómenos de desplazamiento en la unión a las proteínas plasmáticas. Estos pacientes experimentan una reducción en la cantidad de albúmina que, unido al incremento en la concentración de sustancias desplazantes como los ácidos grasos, contribuye a un incremento en la concentración libre de algunos fármacos, con cambios en el volumen aparente de distribución.

METODOLOGÍA DE LA MONITORIZACIÓN

 La monitorización de concentraciones séricas de fármacos, tal y como debe ser entendida, consta de dos etapas: determinación de las concentraciones séricas e interpretación de las mismas. La fiabilidad de esta estrategia depende, en primer lugar de la calidad y fiabilidad de la información obtenida y, en segundo lugar, pero no menos importante, de la adecuada utilización de criterios farmacocinéticos. La interpretación de los resultados analíticos constituye la parte más importante de la monitorización y requiere el conocimiento de datos clínicos, tiempos precisos de recogida de las muestras, tratamientos concomitantes, y disponer de un margen terapéutico o concentración diana previamente definidos, adaptados a la población a la cual pertenece el paciente. La aplicación sobre esta información de los conceptos de Farmacocinética Clínica constituye el paso posterior que permite la predicción de una dosis eficiente y la programación de unas pautas de dosificación adecuadas, utilizando un número de muestras de sangre limitado y generalmente un algoritmo de estimación bayesiana, asequible y disponible a través de software comercial para algunos fármacos en diferentes poblaciones de referencia

Tiempos de muestreo 

La selección apropiada de los tiempos de extracción de muestras resulta de gran importancia, ya que tiempos inapropiados no sólo constituyen un inconveniente para el paciente y ocasionan un gasto innecesario, sino que pueden condicionar las pautas de dosificación dando lugar a resultados de tratamiento indeseables, como la ausencia de eficacia o la presencia de toxicidad. El limitado número de muestras que, por razones obvias, pueden obtenerse en la práctica de la monitorización, supone la necesidad de seleccionar previamente aquellos tiempos de muestreo que permitan obtener la máxima información farmacocinética y clínica. 

Ensayos clínicos realizados con el fármaco monitorizado deben sugerir o demostrar que existe una correlación entre los efectos clínicos y sus concentraciones séricas. Para que las concentraciones séricas de un fármaco puedan ser correlacionadas con la respuesta clínica y resulten útiles desde un punto de vista farmacocinético, deben ser obtenidas de acuerdo a los siguientes criterios: 

a) Una vez alcanzado el equilibrio de distribución del fármaco entre la sangre y el resto de los fluidos, órganos y tejidos a los cuales tiene capacidad de acceso. Es decir, la obtención de muestras debe realizarse una vez finalizados los procesos de incorporación y distribución. Las concentraciones séricas obtenidas en fase predistributiva, además de ser más difíciles de interpretar farmacocinéticamente, no guardan relación con la respuesta clínica, ya que sólo cuando el equilibrio de distribución ha sido alcanzado las concentraciones séricas pueden constituir un índice válido de las concentraciones en el lugar de acción. 

b) En situación de estado de equilibrio estacionario, es decir cuando la administración repetida del fármaco determina que la velocidad de eliminación se iguale a la de administración, y las concentraciones se mantengan constantes o fluctuen de manera constante entre un valor máximo y mínimo. Este tipo de concentraciones simplifican los cálculos farmacocinéticos y pueden correlacionarse mejor con la respuesta clínica observada

c) El tiempo de muestreo dentro del intervalo posológico, debe corresponder con las concentraciones para las que existe una mayor correlación con la respuesta, y para las que se definió el margen terapéutico o concentración diana correspondiente. Dependiendo del fármaco ello supone la obtención de una o dos muestras, correspondientes generalmente a las concentraciones mínimas, medias o máximas dentro del intervalo posológico. Este tiempo también viene condicionado por la vía de administración del fármaco. Para fármacos administrados por vía oral, las concentraciones mínimas suelen proporcionar la información más útil, ya que a ese tiempo los procesos de absorción y distribución suelen tener una mínima influencia y además informan sobre si concentraciones eficaces han persistido a lo largo del intervalo. 

d) El tiempo de muestreo puede depender de las razones clínicas que determinan la necesidad del análisis. Así, en el caso de sospecha de toxicidad, la muestra idealmente debe ser obtenida en el momento en que se manifiesten los síntomas tóxicos, con independencia de otros criterios. De igual modo, la obtención de concentraciones tras la administración de la primera dosis, puede ser necesaria para asegurar la eficacia terapéutica o evitar toxicidad en un paciente de riesgo. De acuerdo a los criterios previamente comentados, se toma la decisión de monitorizar concentraciones cerca del máximo, del mínimo o de algún tiempo intermedio dentro del intervalo de dosificación. En general las concentraciones máximas son las más difíciles de caracterizar, ya que dependen de la forma de dosificación y pueden ser alcanzadas antes de la fase postdistributiva

Fluidos muestreados

 La utilización de las concentraciones de fármacos para optimizar los tratamientos farmacológicos, presupone obtener muestras del fluido biológico que se encuentre en equilibrio con el lugar de acción. Por ello, el fluido biológico generalmente utilizado en monitorización es plasma o suero obtenidos a partir de sangre venosa. Ya que los fármacos no se unen de forma significativa a las proteínas implicadas en la coagulación sanguínea, los términos concentración sérica y plasmática se consideran equivalentes. Generalmente las técnicas analíticas utilizadas en monitorización cuantifican la concentración total de fármaco en suero o plasma, siendo dicha concentración la suma de las fracciones de fármaco libre y unido a proteínas. Los efectos farmacológicos se asumen condicionados sólo por la fracción libre, que es la que se encuentra en equilibrio con la fracción en tejidos y, por tanto, en el lugar de acción. En la mayor parte de los casos la fracción libre en suero es un porcentaje más o menos constante del total, de modo que la concentración total es indicativa de los efectos farmacológicos esperados. Sin embargo, cuando la unión a proteínas plasmáticas se modifica por diversas causas (procesos patológicos, interacciones, saturación, etc.), la interpretación de las concentraciones totales y su utilización para la toma de decisiones terapéuticas es más problemática, especialmente para fármacos que se unen en un gran porcentaje a las proteínas. En estas situaciones, la determinación de las concentraciones de fármaco libre o el uso de otros fluidos biológicos alternativos, como la saliva, puede ser conveniente

Interpretación farmacocinética 

Para la interpretación de las concentraciones determinadas es necesario utilizar un modelo farmacocinético, que simplifique el complejo sistema biológico del organismo y los procesos que el fármaco experimenta en él. Dicho modelo permite caracterizar el comportamiento cinético básico del fármaco a nivel de distribución y eliminación, mediante ecuaciones que describen la evolución de las concentraciones del fármaco en el organismo en función del tiempo. Estas ecuaciones farmacocinéticas, dependientes del modelo y de las características del tratamiento recibido, permiten a su vez el cálculo de los parámetros cinéticos en el individuo y, en función de los mismos y de las características farmacodinámicas, la programación o individualización de la posología

 Fármacos monitorizados

 Los criterios necesarios, a priori, para que la monitorización de un determinado fármaco esté justificada se recogen la Tabla 5. Otros factores clínicos, no recogidos en la Tabla, aunque claves para la aplicación racional de la monitorización, son los relacionados con los criterios de utilización del fármaco. Nunca estará justificada la monitorización de un medicamento utilizado con una indicación inadecuada, o en aquellos tratamientos cuya duración no sea lo suficientemente larga como para que el paciente pueda beneficiarse de nuestra intervención. Los fármacos que satisfacen la mayoría de los criterios señalados constituyen los fármacos habitualmente monitorizados, y se enumeran en la Tabla 6, junto con el correspondiente margen terapéutico. Debe señalarse, no obstante, que determinadas circunstancias pueden justificar la monitorización de fármacos no habitualmente monitorizados (paracetamol en intoxicaciones, salicilatos utilizados en dosis altas o cafeína en el tratamiento de la apnea neonatal). Asimismo, aunque hoy por hoy no se incluyen dentro del grupo de fármacos habitualmente monitorizados, los antiretrovirales inhibidores de la proteasa, ciertos antifúngicos sistémicos, citostáticos y tuberculostáticos, son atractivos candidatos a monitorizar. Necesitamos, no obstante, una definición precisa de la relación concentración-efectos y una metodología analítica más asequible, que enfaticen la utilidad clínica de las concentraciones séricas para mejorar la terapéutica con estos fármacos. En la actualidad se reconoce la importancia de la monitorización de ciertos fármacos sin margen terapéutico establecido o técnica analítica fácilmente disponible. Tal es el caso de la mayoría de los antineoplásicos, para los que la dosificación en función del ABC puede reducir significativamente la incidencia de toxicidad e incrementar la supervivencia, en comparación con los métodos de dosificación convencionales.